|
Dane osoby zgłaszanej
|
| Imię* |
|
| Nazwisko* |
|
| Wiek |
|
|
Poziom umiejętności
|
| |
obawy przed wodą |
| |
z przyjemnością korzysta z kąpieli w wannie, jeziorze, basenie itp. |
| |
pływa korzystając z przyboru (koło, motylki, rękawki, deska itp.) wykonując ruchy nóg |
| |
potrafi przez krótki czas utrzymać się samodzielnie na wodzie |
| |
utrzymuje się samodzielnie na głębokiej wodzie i przepływa krótkie odcinki |
| Inne umiejętności |
Jeśli umiejętności wykraczają poza wyżej wymienione opisz je krótko (np. pływa kraulem i grzbietem) |
| Preferowany basen |
|
|
Dane osoby zgłaszającej
|
| Imię i nazwisko |
|
| Telefon* |
|
| E-mail* |
|
| Terminy uwagi |
Prosimy podać dni, w których mają lub ewidentnie nie mogą odbywać się zajęcia |
| Przed wysłaniem prosimy o sprawdzenie danych |
|
